Clampaggio tardivo del cordone ombelicale: intervista ostetrica

Quando parliamo di taglio tardivo del cordone ombelicale ci riferiamo alla separazione del neonato dalla sua mamma recidendo il cordone dopo circa 1 – 3 minuti dopo la nascita. In passato il clampaggio avveniva quasi immediatamente dopo la nascita. Oggi la comunità scientifica internazionale è concorde nell’attendere un paio di minuti circa dalla nascita pser espletare la recisione. Insieme alla dottoressa ostetrica Federica Persiani, responsabile della commissione redazione A.p.s. Rora abbiamo approfondito l’argomento per capire quale sia il momento migliore per tagliare il cordone ombelicale.

Nel 2006 l’ International Federation of Gynecology And Obstetrics (FIGO) ha escluso il clampaggio immediato del cordone ombelicale dalla gestione del terzo stadio del travaglio. Anche l’OMS ed ampia letteratura scientifica indicano di recidere il cordone dopo 2- 3 minuti dalla nascita, alcuni addirittura indicano come l’attesa dell’espulsione della placenta sarebbe il momento ottimale. Quindi quando parliamo di clampaggio tardivo, Delayed Cord Clamping  (DCC), del cordone ombelicale si evincono numerosi benefici per il nascituro. Può descriverceli?

Il clampaggio tardivo del cordone ombelicale permette di favorire un maggiore passaggio di sangue cordonale  e rendere così più fisiologica la transizione del neonato alla vita extrauterina. Nel taglio ritardato del cordone, dopo 2-3 minuti di attesa, l’apporto di sangue è pari a 25/35 ml/kg e se ipotizziamo un  neonato con un peso di 3000 gr, il volume ematico in più è di 80-105 ml, ben circa 1/3 del volume ematico feto-placentare a termine di gravidanza ( 10% del peso corporeo). Tutto questo permette di condurre ad un miglioramento significativo dell’adattamento cardio circolatorio del neonato, riducendo il rischio di anemizzazione, grazie ad una “dose extra” di ferro nei primi 6 mesi di vita e aumentando la concentrazione di emoglobina nei 2-4 mesi successivi (World Health Organization. Guideline: delayed umbilical  cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition. 2014). Nei neonati pretermine tali benefici assumono un ruolo ancora più importante dato che , il taglio ritardato, permetterebbe di ridurre il rischio di enterocolite necrotizzante e di emorragia intravascolare ( The american college of obestricians and gynecologist – Junuary 2017 – Delayed Umbilical cord clamping after birth. Commite opinion N° 684).

Con un taglio precoce del cordone, il quantitativo di sangue”rubato” al neonato sarebbe infatti del ben circa 33% e questo appare un dato ancora più critico se azzardiamo un paragone con il prelievo necessario per le donazioni di sangue nell’adulto, pari “solo” al 10% del volume ematico totale ( 450 ml su un volume pari al 7% del peso corporeo).

Per quanto riguarda il benessere della mamma, la WHO ( World Health Organization) riporta come l’attesa nella recisione non abbia effetti sul sanguinamenti materno ne sulla lunghezza del terzo stadio del travaglio di parto. La placenta “maggiormente svuotata” può, anzi, rendere più corta quest’ultima fase e diminuire i casi di ritenzione placentare. Inoltre, nell’attesa, il neonato può essere tranquillamente posto a contatto pelle pelle con la madre, come raccomandato dall’OMS.  La posizione infatti non sembrerebbe influenzare in maniera significativa l’afflusso di sangue dalla placenta al neonato. (World Health Organization. Guideline: delayed umbilical  cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition. 2014).

L’attesa della recisione del cordone ombelicale è sostenuta da molti studi, autorità sanitarie e associazioni scientifiche e inserita nelle raccomandazioni di rianimazione neonatale. La WHO la colloca all’interno delle cure neonatali essenziali, sottolineando così come tale pratica rientri a pieno nel rispetto della fisiologia e del benessere di mamma e neonato.

Quali sono invece le situazioni per le quali è necessario ricorrere al clampaggio immediato?

Allo stato attuale si raccomanda un clampaggio precoce in tutti quei casi in cui non si è mantenuta l’integrità della placenta, quali

• placenta previa
• distacco intempestivo della stessa,

o quando è presente

• emorragia
• instabilità emo-dinamica materna
• quando il neonato necessita di attività rianimatorie immediate ( The american college of obestricians and gynecologist – Junuary 2017 – Delayed Umbilical cord clamping after birth. Commite opinion N° 684).

Una ulteriore condizione è quella rappresentata dalle gravidanze gemellari monocoriali (Ghirardello. S. et all. Raccomandazioni italiane per la gestione del clampaggio e del milking del cordone ombelicale nel neonato a termine e pretermine. AOGOI – Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani).

Con bambini che nascono prematuri quali sono le linee guida promosse?

I vantaggi di un’attesa sono riportati anche per i neonati prematuri, riducendo a 30 secondi il tempo ottimale prima di clampare e mantenendo nel frattempo la stimolazione tattile, la prevenzione di una eccessiva termo – dispersione e la pervietà delle vie aeree. Se poi, attesi i primi 30 secondi il neonato presenta attività respiratoria e una FC>100 BPM, l’attesa viene prolungata fino a 60 secondi (Ghirardello. S. et all. Raccomandazioni italiane per la gestione del clampaggio e del milking del cordone ombelicale nel neonato a termine e pretermine. AOGOI – Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani).

I benefici della DCC sono, infatti, ancora più significativi nel neonato prematuro e i più importanti sono rappresentati da:

• riduzione dell’emorragia intravascolare
• riduzione della necessità di trasfusioni di sangue per anemia o pressione bassa
• aumento dei valori di emoglobina, ematocrito, pressione sanguigna, globuli rossi
• aumento dell’apporto di ossigeno a livello cerebrale

(World Health Organization. Guideline: delayed umbilical  cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition. 2014).

Ci può spiegare cosa s’intende con il termine “bed side”?

Per i neonati che necessitano di manovre rianimatorie ad oggi non è raccomandato attendere la recisione del cordone. Viene però indicata con il termine bed side la rianimazione del neonato che avviene accanto alla mamma, su di un lettino di rianimazione per la gestione del neonato critico, a cordone ombelicale ancora integro.

Mi ha colpito leggere, qualche anno fa, del primo ospedale in UK, precisamente Liverpool Women’s in cui la pratica viene attualmente messa in atto. La AOGOI (Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani ) specifica tuttavia, come tale metodica di rianimazione risulti essere ancora in fase di sperimentazione e pertanto realizzata “solo in contesti di ricerca o sulla base di protocolli dedicati sviluppati nelle singole unità operative, che prevedano l’utilizzo di dispositivi idonei ad eseguire una completa rianimazione neonatale “bedside” da parte di personale esperto in tale procedura” (Ghirardello. S. et all. Raccomandazioni italiane per la gestione del clampaggio e del milking del cordone ombelicale nel neonato a termine e pretermine. AOGOI – Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani).

Una tecnica alternativa, nel caso il neonato abbia bisogno di assistenza rianimatoria, al DCC è il milking del cordone ombelicale (MUC). Ci può spiegare di cosa si tratta esattamente?

Con il termine milking del cordone ombelicale ci si riferisce a quella pratica che consiste nello spremere il cordone da 3 a 5 volte per 20 cm della sua lunghezza, seguendo come direzione quella che va dalla placenta al neonato. Il milking rappresenta una tecnica alternativa al DCC nel caso in cui il neonato necessiti di manovre rianimatorie immediate, o nel caso in cui aspettare 30-60 secondi sarebbe un tempo troppo lungo, potendo cosi favorire il passaggio, anche in queste particolari dinamiche, di un importante quantitativo di sangue. Tale tipo di spremitura può essere eseguita a cordone clampato oppure prima di reciderlo. (Ghirardello. S. et all. Raccomandazioni italiane per la gestione del clampaggio e del milking del cordone ombelicale nel neonato a termine e pretermine. AOGOI – Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani).

Il MUC, in base ad alcune meta- analisi, risulta essere associato ad una riduzione delle emorragie cerebrali e ad una maggiore concentrazione di emoglobina nelle 48 ore successive alla nascita, rispetto al taglio precoce. Tuttavia l‘American College of Obstetricians and Gynecologists, ma anche la RCOG ( Royal College of Obstetricians and Gynecologists) riportano come attualmente, la presenza di un numero insufficiente di studi scientifici al riguardo al milking, non permetta di raccomandare o escludere tale pratica, in relazione a benefici e possibili effetti avversi sia nei nati a termine che in quelli pretermine. ( The American College of Obestricians and Gynecologist – Junuary 2017 – Delayed Umbilical cord clamping after birth. Commite opinion N° 684 / Royal College of Obstetricians and Gynecologists – february 2014 – Clamping of umbilical cord and placental transfusion. Scientific impact paper N°14).

Ci sono accortezze o modalità diverse in merito al clampaggio del cordone se si tratta di parto vaginale naturale o taglio cesareo?

Allo stato attuale non sono presenti studi che comparino, nel neonato a termine nato da taglio cesareo, il clampaggio tardivo con quello precoce, oppure che offrano informazioni riguardo il milking del cordone. (Ghirardello. S. et all. Raccomandazioni italiane per la gestione del clampaggio e del milking del cordone ombelicale nel neonato a termine e pretermine. AOGOI – Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani).

E’ in ogni caso raccomandato il clampaggio del cordone ombelicale dopo il primo atto respiratorio spontaneo del neonato, per meglio favorire il suo adattamento cardio circolatorio.  Nel caso in cui il neonato non respiri all’estrazione, è importante asciugare e attuare la stimolazione tattile, prima di recidere il cordone. Nell’attesa del clampaggio, il neonato può essere posto sull’addome o sulle gambe materne, oppure tenuto dal professionista allo stesso livello della placenta. (The American College of Obestricians and Gynecologist – Junuary 2017 – Delayed Umbilical cord clamping after birth. Commite opinion N° 684).

Al neonato viene, dopo i controlli di routine, effettuato un  prelievo del sangue per uno screening. Sarebbe possibile effettuare questo prelievo per le analisi del sangue grazie ad  un campione dal cordone ombelicale?

Per quanto riguarda l’utilizzo di sangue proveniente dal cordone ombelicale, nei test di routine per la determinazione del gruppo sanguigno del neonato, sono stati riportati alcuni casi di alterazione del risultato dell’esame stesso, suggerendo come siano necessari ulteriori studi (Schrader., C.M&Billings, A.N – 2015 – False neonatal ABO blood typing due to contamination of the cord blood. AMSRJ,Volume 1, Number 2). Inoltre il prelievo eseguito vicino al tessuto placentare, può condurre al rischio di contaminazione da parte del sangue materno proveniente dallo spazio intervilloso. ( Caroll., P.D&Widness, J.A – 2014 – Laboratory use of umbilical cord blood for critically ill infants. Acutecaretesting.org)

In relazione agli screening eseguiti durante le prime ore o giorni di vita del neonato, l’Osservatorio Malattie Rare riporta come il sangue cordonale può essere efficace per lo screening dell’ipotiroidismo congenito o il deficit di G6PD. Non è affidabile invece per lo screening metabolico, preferendo l’esame su goccia di sangue prelevata dal neonato. (https://www.osservatoriomalattierare.it/screening-neonatale/8487-i-metodi-di-screening-neonatale-nel-mondo-cordone-ombelicale-o-goccia-di-sangue).

Altre ricerche hanno invece illustrato, come non ci sarebbero discrepanze significative tra sangue cordonale e sangue prelevato direttamente dal neonato prematuro, per quanto riguarda conta dei globuli bianchi ed ematocrito. Mentre è stato riscontrato il rischio di errore nella conta delle piastrine, laddove ci sia un loro deficit ( valore <100.000µL), che potrebbe essere causato proprio da una coagulazione del sangue cordonale in fase di prelievo. ( Caroll., P.D&Widness, J.A – 2014 – Laboratory use of umbilical cord blood for critically ill infants. Acutecaretesting.org).

I prelievi di sangue a scopo diagnostico rappresentano infatti, una delle cause principali di anemia nei neonati prematuri (nati prima della 37a settimana) e di peso molto basso alla nascita (<1500 g) ricoverati in terapia intensiva, tanto che circa l’80 – 90% di questi, sopratutto se il peso è <1000 gr, necessitano di almeno una trasfusione di sangue durante il ricovero. ( Zuccotti, G.V. – 2016- Manuale di pediatria – La pratica clinica / II.Ed. Esculapio).

Ad oggi come avviene il prelievo sul neonato e quali accorgimenti andrebbero presi?

Nella maggior parte dei punti di nascita, i primi esami ematici e metabolici al neonato, vengono eseguiti attraverso la puntura del tallone. Questo tipo di tecnica è più pratica da attuare, sopratutto se richiesti più esami, rispetto alla puntura di una vena. Tuttavia il prelievo dal tallone è un esame non privo di fastidio e dolore per il neonato.

Per questo bisognerebbe diffondere la pratica di eseguire tale puntura mentre il neonato è fra le braccia della sua mamma, attaccato al seno (Marchetti. F& Barbi.E. – 2002 – Prevenire il dolore da prelievo del neonato. Medico e bambino, 09/2002). La suzione, accompagnata al dolce e caloroso contatto con il corpo materno, sembrerebbe infatti ridurre il traumatismo e il dolore che il neonato può provare durante il prelievo, incoraggiando fin da subito la capacità della mamma di consolare il proprio bambino, anche e sopratutto nei momenti meno piacevoli.

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